Ingreso y derivación
GABA NEUROPSICOLOGÍA Y SALUD MENTAL solicita autorización para recolectar, almacenar, usar y consultar los datos personales y datos sensibles de salud diligenciados en este formulario, con la finalidad de orientar la admisión, clasificar la prioridad y derivar adecuadamente la consulta.
Ley 1581 de 2012 sobre protección de datos personales y Decreto 1377 de 2013, compilado en el Decreto 1074 de 2015, sobre autorización, aviso de privacidad y tratamiento de datos sensibles.
La información sobre salud, desarrollo, conducta, síntomas, antecedentes y motivo de consulta es sensible. Su autorización debe ser expresa.
Puede conocer, actualizar, rectificar, solicitar supresión de datos, revocar la autorización y presentar consultas o reclamos ante GABA.
Solo será usada por personal autorizado para admisión, contacto, orientación clínica inicial y gestión interna del servicio.
Si diligencia datos de un menor de edad o de un adulto mayor, declara que actúa como padre, madre, acudiente, representante o acompañante autorizado. Si no autoriza el tratamiento de datos sensibles, puede solicitar orientación por los canales de atención de GABA sin completar este formulario.
Estos datos son obligatorios para pacientes infantiles menores de 18 años y adultos mayores de 70 años o más. El equipo de GABA contactará al acudiente.
Señale qué dificultades actualmente está presentando el paciente: